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Bibliographische Angaben zur Publikation

Operative Behandlung traumatischer Frakturen der Brust- und Lendenwirbelsäule

Teil III: Nachuntersuchung



Autor/in:

Reinhold, M.; Knop, C.; Beisse, R. [u. a.]


Herausgeber/in:

k. A.


Quelle:

Der Unfallchirurg, 2009, Band 112 (Heft 3), Seite 294-316, Berlin: Springer, ISSN: 0177-5537 (Print); 1433-044X (Online)


Jahr:

2009



Abstract:


Die Arbeitsgemeinschaft 'Wirbelsäule' (AG WS) der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) stellt im dritten und letzten Teil der zweiten prospektiven multizentrischen Sammelstudie (MCS II) zur Behandlung von Verletzungen der gesamten Brust- und Lendenwirbelsäule Ergebnisse der Nachuntersuchungen (NU) eines 865 Patienten umfassenden Patientenkollektives aus acht Zentren vor.

Teil I der Arbeit befasste sich mit den epidemiologischen Daten des Studienkollektivs und Teil II mit Details zu den Operationen und röntgenologischen Befunden. Der gesamte Studienzeitraum umfasst die Jahre 2002 bis 2006 mit einem 30-monatigen Nachuntersuchungszeitraum vom 01.01.2004 bis 31.05.2006.

NU-Ergebnisse wurden in Anlehnung an Teil I und II unter Berücksichtigung von drei charakteristischen Behandlungsgruppen (OP, KONS, PLASTIE), unterschiedlichen Operationstechniken (dorsal, ventral, kombiniert) und der Verletzungslokalisationen (BWS, TLÜ, LWS) ausgewertet.

Die Nachuntersuchungsergebnisse von 638 (74 Prozent) Patienten wurden mit Hilfe einer internetbasierten Datenbank zusammengetragen.

Nach der Entlassung aus der stationären Behandlung folgten Aufenthalte von durchschnittlich vier Wochen in einer Rehabilitationsklinik, die signifikant länger dauerten bei Patienten mit persistierenden neurologischen Ausfällen (durchschnittlich 10,9 Wochen) oder Wirbelsäulenverletzungen, die im Rahmen eines Polytraumas auftraten (durchschnittlich 8,6 Wochen).

Ambulant wurde im Mittel für weitere vier Monate physiotherapeutisch nachbehandelt, mit signifikant längerer ambulanter Nachbehandlung der Patienten mit neurologischen Ausfällen zum Zeitpunkt der NU (durchschnittlich 8,7 Monate) und Typ-C-Frakturen (durchschnittlich 8,6 Monate). Die Verletzungslokalisation hatte keinen signifikanten Einfluss auf die Dauer der stationären Rehabilitation und ambulanten Physiotherapie.

382 (72,2 Prozent) primär dorsal oder kombiniert operierte Patienten unterzogen sich nach durchschnittlich zwölf Monaten einer Operation zur Metallentfernung.

Im Verlauf der NU wurden nach Operationen bei 56 (8,8 Prozent) Patienten Komplikationen beobachtet, die in 18 (2,8 Prozent) Fällen operativ revidiert wurden. Die häufigsten Ursachen der Komplikationen waren Infektionen, Korrekturverluste/Fehlstellungen oder implantatassoziierte Probleme. Klinische Ergebnisse zeigten, dass Raucher im Vergleich zu Nichtrauchern ein 2,9-mal höheres relatives Risiko für Wundheilungsstörung hatten.

Im Gesamtkollektiv besserte sich der neurologische Zustand bis zur NU bei 81 (60,4 Prozent) von 134 Patienten, die zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme neurologische Ausfälle hatten. Verschlechterungen wurden in 8 (1,3 Prozent) Fällen dokumentiert. Die Besserungsrate für komplette QS-Läsionen nach Verletzungen der BWS betrug 9 Prozent und 59 Prozent am TLÜ. Die Art der operativen Versorgung (dorsal versus kombiniert) hatte keinen signifikanten Einfluss auf das neurologische NU-Ergebnis.

Das Patientenalter, das Geschlecht und das Vorliegen eines neurologischen Defizites hatte einen statistisch signifikanten Einfluss (p<0,05) auf den Finger-Boden-Abstand (FBA) zur NU, nicht jedoch die Art der Behandlung.

Die Rückenfunktion der Patienten besserte sich im Verlauf des NU-Zeitraums. 32,2 Prozent der Patienten waren >2 Jahre nach dem Unfall beschwerdefrei. Die relative Häufigkeit der Patienten mit uneingeschränkter Rückenfunktion war größer nach isoliert dorsaler Operation (24,2 Prozent) oder ventraler Behandlung (13,8 Prozent) als nach kombinierter Operation 17,3 Prozent (p=0,005; ?²-Test). Für unterschiedliche Verletzungslokalisationen wurden keine signifikanten Unterschiede (p>0,05) errechnet (BWS (17,4 Prozent), TLÜ (22,5 Prozent ) und LWS (13,6 Prozent).

Der Anteil der Patienten mit Verletzungen des TLÜ, die zur NU bezüglich des ventralen Zugangs 'vollständig beschwerdefrei' waren, unterschied sich nicht signifikant nach offenem (55,6 Prozent) oder endoskopischem (63,8 Prozent) Vorgehen. 56,3 Prozent der Patienten waren bei der NU nach Knochenentnahme am Beckenkamm beschwerdefrei.

Im VAS-Wirbelsäulenscore zur NU erreichten Patienten der Behandlungsgruppen OP 58,4 Punkte, KONS 59,8 Punkte und PLASTIE 59,7 Punkte. Statistisch signifikante Unterschiede operativer Subgruppen wurden lediglich an der BWS nachgewiesen, wo Patienten nach isoliert dorsaler Operation mehr Punkte (64,9 Punkte) erreichten als nach kombinierter operativer Behandlung (47,8 Punkt; p=0,004). Mindestens 80 Prozent oder mehr des ursprünglichen VAS-Wirbelsäulenscorewertes vor dem Unfall erreichten 56,2 Prozent der Patienten der Gruppe OP (dorsal 60,4 Prozent , ventral 61,1 Prozent , kombinert 51,4 Prozent), 52,9 Prozent KONS und 67,6 Prozent der Gruppe PLASTIE.

Nach der Operation waren die Patienten durchschnittlich vier Monate arbeitsunfähig. Die volle Reintegration von Patienten mit sitzender Tätigkeit vor dem Unfall gelang in 71,1 Prozent der Fälle. Gingen Patienten einer körperlichen Arbeit nach, war die volle berufliche Reintegration nur in 38,9 Prozent der Fälle möglich. Zur NU gaben 87 (31,2 Prozent ) Patienten nach dorsalem und 50 (20,1 Prozent ) nach kombiniertem Eingriff an, keine Einschränkungen ihrer Freizeitaktivitäten zu haben (p=0,001).

Die radiologischen NU-Ergebnisse der Behandlungsgruppen PLASTIE und KONS zeigten ein vergleichbares Ergebnis im sagittalen Wirbelsäulenprofil (GDW von -9 Grad beziehungsweise -8,5 Grad).

Durch die operativen Maßnahmen konnte die unfallbedingte kyphotische Fehlstellung zunächst korrigiert beziehungsweise reduziert werden. Im weiteren Verlauf der NU muss dann jedoch mit unterschiedlichen Korrekturverlusten in Abhängigkeit von der Operationstechnik und Frakturlokalisation gerechnet werden: Nach kombinierter dorsoventraler Behandlung resultierten statistisch signifikant weniger kyphotische Fehlstellungen zur NU (-3,8 Grad) im Vergleich zur isolierten dorsalen Behandlung (-6,1 Grad; p=0,005; ANOVA). Dies bedeutet, dass der Korrekturgewinn nach kombinierter Behandlung größer als nach isoliert dorsaler oder ventraler Versorgung war. Die Verwendung von Wirbelkörperersatzimplantaten (Cage) zur ventralen Rekonstruktion und Abstützung zeigte signifikant bessere Ergebnisse mit weniger Korrekturverlust des bisegmentalen GDW zur NU (0,3 Grad) als nach Verwendung von Knochenspänen (NU -3,7 Grad; p<0,001). Weder die Verwendung einer additiven ventralen Plattenspondylodese, noch deren Kombination mit Span oder Cage hatte einen signifikanten Einfluss auf das sagittale WS-Profil zur NU.

Die isoliert ventrale Behandlung von Kompressionsbrüchen (Typ A) wurde mit der kombinierten Behandlung am TLÜ verglichen. Es zeigten sich signifikant größere intraoperative Blutverluste und bessere radiologische NU-Ergebnisse (mono- und bisegmentale GDW) nach kombinierter Behandlung (p<0,05).

Ein Vergleich nichtoperativer mit operativer Behandlung von Berstungsbrüchen (Typ A3.1-2) zeigte eine durchschnittliche doppelt so lange Arbeitsunfähigkeit nach nichtoperativer Behandlung von sechs Monaten. Gleichzeitig konnten statistisch signifikant bessere radiologische NU-Ergebnisse nach der operativen Versorgung inkompletter Berstungsbrüche (Typ A3.1) und von Berstungsspaltbrüchen (Typ A3.2; p<0,05) erreicht werden.


Weitere Informationen:


Englisches Abstract:

Operative treatment of traumatic fractures of the thoracic and lumbar spinal column

Part III: Follow up data

Abstract:


In this third and final part, the Spine Study Group (AG WS) of the German Trauma Association (DGU) presents the follow-up (NU) data of its second, prospective, internet-based multicenter study (MCS II) for the treatment of thoracic and lumbar spinal injuries including 865 patients from 8 trauma centers. Part I described in detail the epidemiologic data of the patient collective and the subgroups, whereas part II analyzed the different methods of treatment and radiologic findings. The study period covered the years 2002 to 2006 including a 30-month follow-up period from 01.01.2004 until 31.05.2006.
Follow-up data of 638 (74%) patients were collected with a new internet-based database system and analyzed. Results in part III will be presented on the basis of the same characteristic treatment subgroups (OP, KONS, PLASTIE) and surgical treatment subgroups (Dorsal, Ventral, Kombi) in consideration of the level of injury (thoracic spine, thoracolumbar junction, lumbar spine).
After the initial treatment and discharge from hospital, the average duration of subsequent inpatient rehabilitation was 4 weeks, which lasted significantly longer in patients with persistent neurologic deficits (mean 10.9 weeks) or polytraumatized patients (mean 8.6 weeks). Following rehabilitation on an inpatient basis, subsequent outpatient rehabilitation lasted on average 4 months. Physical therapy was administered significantly longer to patients with neurologic deficits (mean 8.7 months) or type C injuries (mean 8.6 months). The level of injury had no influence of the duration of the inpatient or outpatient rehabilitation.
A total of 382 (72.2%) patients who were either operated from posterior approach only or in a combined postero-anterior approach had an implant removal after an average 12 months.
During the follow-up period 56 (8.8%) patients with complications were registered and of these 18 (2.8%) had to have surgical revision. The most common complications reported were infection, loss of correction, or implant-associated complications. Clinical data showed a 2.9 higher relative risk for smokers compared to non-smokers to suffer from wound healing problems.
The neurologic status of 81 (60.4%) out of 134 patients with neurologic deficits at the time of injury improved until follow-up. Neurologic deterioration was documented in 8 (1.3%) cases. Complete neurologic deficits after injury to the thoracic spine improved in 9% of the cases, whereas 59% of the cases with complete neurologic deficit improved after injury to the thoracolumbar junction. The surgical approach (posterior or combined postero-anterior) had no significant influence on neurological results at follow-up. Patient age, sex and neurologic deficits showed a statistically significant influence (p<0.05) on the fingertip-floor distance (FBA) at follow-up.
Patient back function improved during the follow-up period. More than 2 years after the time of injury 32.2% of the patients had no complaints with respect to back function. The relative frequency of patients with unrestrained back function was greater after posterior surgery (24.2%), than anterior surgery (13.8%), or combined surgery (17.3%) (p=0.005; ?²-test). At follow-up there were no statistically significant differences of unrestrained back function between different levels of injury (thoracic spine 17.4%, TL junction 22.5% and lumbar spine 13.6%).
The relative frequency of patients with injury to the thoracolumbar junction who reported 'no complaints from the anterior approach” at follow-up, was calculated to be 55.6% after open versus 63.8% after endoscopic approaches with no significant differences. Of the patients 56.3% reported no donor site morbidity following iliac crest bone harvesting. The VAS spine score at follow-up was calculated within different treatment subgroups: OP 58.4 points, KONS 59.8 points, and PLASTIE 59.7 points. Statistically significant differences of the VAS spine score between posterior (64.9 points) versus combined surgery (47.8 points) were only verified at the level of injury of the thoracic spine (p=0.004). The relative frequency of patients regaining at least 80% of the initial score level was OP (posterior 60.4%, anterior 61.1%, combined 51.4%), 52.9% KONS and 67.6% PLASTIE.
After surgery the mean period of incapacity from work was 4 months. Patients with a sedentary occupation before the time of injury were fully reintegrated into work in 71.1% of the cases. Patients with a physical occupation were fully reintegrated in 38.9% of the cases at follow-up. At follow-up 87 (31.2%) patients after posterior and 50 (20.1%) after combined surgery had no restrictions to their recreational activities (p=0.001).
Treatment subgroups PLASTIE and KONS show a similar radiological result at follow-up with a bisegmental kyphotic deformity (GDW) of -9° and -8.5°, respectively.
With all operative methods it was possible to correct or partly correct the posttraumatic kyphotic deformity. Until follow-up there was a loss of correction depending on the surgical approach and level of injury. Combined postero-anterior stabilization gave statistically significant better radiological results with less kyphotic deformity (-3.8°) than posterior stabilization alone (-6.1°) (p=0.005; ANOVA). Thus combined surgery was superior in its capability to restore spinal alignment within the observational period.
At follow-up the use of titanium vertebral body replacement implants (cages) to reconstruct and support the anterior column showed significantly better radiological results with less kyphotic deformity and loss of correction (GDW 0.3°) than the use of iliac bone strut grafts (-3.7°) (p<0.001). Neither additional anterior plates nor the combination of anterior plates with a cage or bone graft had a statistically significant influence on the kyphotic deformity measured at follow-up.
A matched-pair analysis of anterior surgery alone versus combined surgery for the treatment of compression fractures (type A) at the thoracolumbar junction showed a significantly greater intraoperative blood loss but better radiological results in terms of monosegmental and bisegmental kyphotic deformity after combined surgery (p<0.05).
A matched-pair analysis of treatment results between non-operative and operative treatment for burst fractures (type A3.1-2) showed a period of inability to work (6 months) which was twice as long for the non-operative treatment group. At the same time significantly better radiological results at follow-up were achieved after operative treatment of these fractures (p<0.05).


Schlagworte:
Informationen in der ICF:


Dokumentart:


Zeitschriftenbeitrag / Forschungsergebnis




Bezugsmöglichkeit:


Der Unfallchirurg
Homepage: https://www.springer.com/medicine/surgery/journal/113

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Referenznummer:

R/ZA0384


Informationsstand: 10.12.2009

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